锁骨上入路的锁骨下静脉穿刺

锁骨下静脉
1、解剖 锁骨下静脉是腋静脉的延续,起于第1肋骨的外侧缘,成人长约3~4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘,下面是第1肋骨宽阔的上表面,后面为前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形,然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌,然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内,此处静脉可高出锁骨上缘。侧位时静脉位于锁骨下动脉的前方略下,其间可有前斜角肌分开,成人此肌肉可厚达0.5~1.0cm,从而使穿刺时损伤锁骨下动脉的机会减少。
2、进路:锁骨下静脉穿刺可经锁骨下和锁骨上两种进路。
(1)锁骨下进路:临床上曾最早应用。病人上肢垂于体侧并略外展,保持锁骨略向前,使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处,锁骨下方约1cm为进针点,针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉,可退针至皮下,使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。由于壁层胸膜向上延伸可超过第1肋约2.5cm,因此当进针过深越过了第1肋或穿透了静脉前后壁后刺破了胸膜及肺,就可引起气胸。这是目前较少采用此进路的主要原因。
(2)锁骨上进路:病人肩部垫高,头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面(中线)呈45°角,在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进,通常进针1.5~2.0cm即可进入静脉(图83-9A,B)。在进针过程中针尖实际上是离开锁骨下动脉与胸膜,而是在胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中行进,因此安全性可有保证。

其实这种方法很好掌握的,我进修的时候学的也是颈内中路,回到医院自己看书、上网、实践还是锁骨上穿锁骨下好:
1、定位简单,只要摸清楚胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘即可(我都不去触摸前斜角肌),画两条线,形成一个夹角,再夹角平分线搭盖厘米为进针点,指向胸锁关节,一般进针0.5--2厘米即可进入静脉。不用找动脉搏动,只要看体表标志即可。
2、安全。基本不会碰到胸膜,气胸可能极小。
3、我做了很多肥胖、颈短病人的穿刺,一针成功率很高。再说颈短、肥胖病人穿中路有的动脉搏动比较弥散或者不大容易触及,还有穿刺时注射器有可能受下颌阻挡,角度、方向不容易调整,而穿锁骨上就方便多了。
4、穿锁骨上有时会碰到置入导丝稍微有点阻力,但又感觉阻力不是很大,这时可以把注射器尾部稍微向耳朵靠近,会发现就容易进入导丝--------因为导丝进入没有中路直。
5、我一般吧导管固定夹缝在锁骨上缘,这样对病人颈部活动影响很小,因为位置较低,病人穿带领子衣服还可以把导管遮住。我现在穿刺首选锁骨上、再选颈内中路、再选锁骨下。
6、体位没太多要求:只要平躺、头稍微偏向左或右侧即可,我从不用在病人肩背部垫枕。我到病房做得挺多,有的病人不能平卧或者脖子不能转动,那就不平卧、头不偏一侧,用这种方法穿刺还是不难的。前几个月做了一例一年前放了心脏支架的,只能左侧卧的,并且肥胖,就穿左边锁骨上,也很顺利。
7、其实只要你熟悉了解剖,掌握了方法,会发现这种方法还是很简单的。也可能会成为你的首选方法。

上面两张图黑线分别是胸锁乳突肌外侧缘和锁骨上缘,中间黑线线为两线夹角平分线,红线为穿刺方向。

注:转自网络

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